Punkty w skali Apgar – ocena stanu noworodka

Skala Apgar jest systemem stosowanym w medycynie, a konkretnie w neonatologii, który służy do oceny ogólnego stanu noworodka w pierwszych minutach życia. Ocenie podlega 5 głównych parametrów dziecka, a za każdy z nich maluch może otrzymać 0, 1 lub 2 punkty.

Punkty Apgar pozwalają zakwalifikować noworodka jako zdrowego lub wymagającego resuscytacji i leczenia. Nazwa skali pochodzi od anestezjolog Virginii Apgar, która na podstawie swoich doświadczeń zawodowych opracowała skalę standaryzującą ocenę noworodków tuż po porodzie.

Uzyskana punktacja świadczy nie tylko o obecnym stanie dziecka, ale też może być podstawą do prognoz co do jego dalszego rozwoju neurologicznego. Nie można jednak na jej postawie wysnuć żadnych przypuszczeń odnośnie szans na przeżycie dziecka. Nawet wysoka punktacja w skali Apgar nie zwalnia z konieczności dalszej, wnikliwej obserwacji maluszka w pierwszych godzinach życia.

Skala oceny noworodka Apgar z pewnością nie jest narzędziem doskonałym i nie służy całościowej ocenie stanu noworodka. Z tego względu była wielokrotnie krytykowana. Mimo to według większości specjalistów jest najlepszą z dostępnych nam metod, która jest stosowana na całym świecie.

Oceny noworodka dokonuje się tuż po porodzie. W Polsce każdy noworodek jest obowiązkowo oceniany w skali Apgar w 1. i 5. minucie życia.

• Pomiar w 1. minucie pozwala określić, czy noworodek wymaga szybkiej i bezpośredniej pomocy.

• Pomiar w 5. minucie pomaga w ocenie skuteczności działań ratowniczych podjętych u dzieci wymagających pomocy lub alarmuje o pogorszeniu się stanu malucha.

Najczęściej jednak liczba punktów w 5. minucie jest taka sama lub wyższa niż w 1.

Noworodki urodzone w stanie średnim i ciężkim, tj. te, które w 1. minucie otrzymały 7 lub mniej punktów, są oceniane kolejno w 3. 5. i 10. minucie życia.

Ocena noworodka w skali Apgar może być przeprowadzona w trakcie kontaktu skóra do skóry pomiędzy mamą a noworodkiem – niezwykle cennego czasu sprzyjającego m.in. zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa, tworzeniu się więzi oraz stymulacji laktacji. Jeśli dziecko jest w dobrym stanie, nie ma potrzeby przerywania tego kontaktu także ze względu na konieczność zmierzenia i zważenia noworodka – personel medyczny najczęściej wykonuje je już po zakończeniu 2-godzinnego kangurowania.

W przypadku porodu przez cięcie cesarskie praktyka w szpitalach nie jest jednolita – zazwyczaj noworodek najpierw podlega ocenie w skali Apgar, następnie jest ważony i mierzony, a dopiero później pozwala się na kangurowanie go przez mamę, a jeśli to niemożliwe – przez tatę.

Zobacz także: Kalendarz rozwoju dziecka miesiąc po miesiącu

Ocena w skali Apgar nie obejmuje wszystkich parametrów życiowych nowonarodzonego dziecka. Aby dokładniej ocenić stan zdrowia malucha, w pierwszych godzinach i dniach jego życia przeprowadza się dodatkowe badania i testy.

Na sali porodowej wykonuje się pomiary:

• masy ciała

• obwodu główki

• obwodu klatki piersiowej

• obwodu brzuszka.

Pomiary te nanoszone są na siatki centylowe, co pozwala na wykrycie ewentualnych zaburzeń wzrastania dziecka w trakcie ciąży.

Przed wypisaniem noworodka do domu przeprowadza się jeszcze szereg innych, standardowych badań:

• test pulsoksymetryczny – badanie poziomu wysycenia krwi tlenem przy użyciu pulsoksymetru (trwa kilka minut i jest bezbolesne)

• przesiewowe badanie słuchu - pomiar otoemisji akustycznej – bezbolesne i nieinwazyjne badanie, które znacząco skraca czas rozpoznania wad słuchu

• ocenę umiejętności ssania, która jest niezbędna do prawidłowego pobierania pokarmu

• pobranie krwi włośniczkowej z pięty dziecka do badania przesiewowego (na bibułę) – badanie to pozwala na wykrycie fenyloketonurii, wrodzonej niedoczynności tarczycy, mukowiscydozy, rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) oraz innych wrodzonych rzadkich dysfunkcji.

Większość, a niekiedy nawet wszystkie te badania i inne niezbędne procedury medyczne mogą być wykonane w sali, w której przebywają świeżo upieczona mama i jej dziecko. Jeśli badanie noworodka musi zostać przeprowadzone w innym miejscu, zazwyczaj może mu towarzyszyć jedno z rodziców.

Lista badań może ulegać zmianie i być na bieżąco modyfikowana w zależności od stanu zdrowia mamy i dziecka (np. dodatkowe badania poziomu glukozy u dzieci kobiet z cukrzycą). W przypadku wcześniaków konieczne bywa przeprowadzenie znacznie szerszej diagnostyki, a także innych badań przesiewowych.

Oprócz różnych testów, podczas pobytu w szpitalu noworodkowi wykonuje się też inne zabiegi: szczepienia ochronne, zastrzyk z witaminy K oraz zakroplenie oczu roztworem azotanu srebra (tzw. zabieg Credego).

Noworodek oceniany w skali Apgar może otrzymać minimalnie 0, a maksymalnie 10 punktów. Za każdy z parametrów lekarz przyznaje mu:

• 2 punkty w skali Apgar, jeśli dana cecha mieści się w normie

• 1 punkt w skali Apgar przy występujących odchyleniach

• 0 punktów przy silnych zaburzeniach.

Ocena noworodka według skali Apgar

Stan noworodka w skali Apgar oceniamy jako:

• dobry, jeśli otrzymał 8-10 punktów

• średni, kiedy otrzymał 4-7 punktów

• ciężki, jeśli otrzymał 0-3 punktów.

Na niższą ocenę noworodka mogą mieć wpływ m.in. przebieg ciąży, wiek ciążowy oraz podawane mamie przed i podczas porodu leki, np. znieczulające, które przenikają do organizmu dziecka. W takim przypadku maluch otrzymuje mniej punktów, choć rokowanie co do jego stanu zdrowia jest dobre. Niektórzy eksperci podkreślają, że wiele dzieci rodzi się z tzw. sinicą obwodową (najczęściej nie ma ona wpływu na ich późniejsze zdrowie), czyli sinymi kończynami i różowym tułowiem, przez co „tracą” 1 punkt podczas oceny koloru skóry.

Przyczyny niskiej punktacji Apgar mogą być też o wiele poważniejsze, zwłaszcza wtedy, kiedy dziecko otrzymuje 4-7 lub 0-3 punktów. Zaliczamy do nich:

• niedotlenienie okołoporodowe

• korzystanie przez kobietę z używek lub leków niedozwolonych w trakcie ciąży

• poród przedwczesny

• zakażenie wewnątrzmaciczne

• zaciśnięcie pępowiny

• przedwczesne odklejenie się lub niewydolność łożyska

• wady wrodzone dziecka.

Nawet niska ocena w skali Apgar nie świadczy jednoznacznie o wystąpieniu u dziecka wad wrodzonych, infekcji i niedotlenienia – stan dziecka może poprawiać się z minuty na minutę. Na podstawie oceny w 5. minucie życia można wysnuwać prognozy co do rozwoju neurologicznego dziecka w 1. roku życia, ale nadal są to jedynie przypuszczenia – do postawienia ostatecznej diagnozy lub jej wykluczenia konieczne są dalsze badania.

Niska punktacja w skali Apgar powinna przekładać się na pilniejszą obserwacje dziecka w kolejnych godzinach życia oraz przeprowadzenie dodatkowych badań, np.:

• gazometrii wykonywanej z krwi pępowinowej

• innych testów z krwi, np. AlaT, AspAT, kreatyniny, morfologii z rozmazem, poziomu glukozy, mleczanów i innych enzymów

• USG przezciemiączkowego z dopplerem

• echo serca.

Nie ma jednego słusznego katalogu badań, które powinny być wykonane u noworodka z niską punktacją Apgar. Rodzaj wykonywanych testów będzie zależał m.in. od stanu dziecka, towarzyszących chorób i wad rozwojowych oraz wywiadu i przebiegu ciąży, a decyzję o konieczności ich przeprowadzenia zawsze podejmuje lekarz.

Skalę Apgar wykorzystuje się także do oceny wcześniaków, jednak nie jest ona zbyt miarodajna, szczególnie u dzieci urodzonych na wiele tygodni przed terminem. Takie maluszki otrzymują zazwyczaj niższą ocenę niż dzieci urodzone o czasie.

Kryteria skali Apgar nie powiedzą nam zbyt dużo o stanie zdrowia wcześniaka – wiele z nich jest niezdolnych do samodzielnego oddychania, słabo reaguje na bodźce oraz ma czerwonawe zabarwienie skóry, za co przyznaje się im mniejszą ilość punktów. W ich przypadku bardziej praktyczna jest skala CRIB.

Przeczytaj także:

Plan porodu – co to jest i jak go przygotować?
Pierwsze oznaki porodu
Połóg – co to jest, jak przebiega i ile trwa okres połogu?

1. B. Królak-Olejnik, Niedotlenienie okołoporodowe, https://forumpediatrii.pl/artykul/niedotlenienie-okoloporodowe
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzu-dziennik-ustaw/standard-organizacji-opieki-okoloporodowej-18753726
3. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/download/46595/33382
4. W. M. Borkowski, Opieka pielęgniarska nad noworodkiem, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007. https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/prawidlowyrozwoj/rozwojfizyczny/78070,postepowanie-z-noworodkiem-i-ocena-jego-stanu-na-sali-porodowej - fragment
5. M. Przedpełska-Winiarczyk, W. Kułak, Skala Apgar obecnie, http://www.phie.pl/pdf/phe-2011/phe-2011-1-025.pdf
6. red. A. Bałanda, Opieka nad noworodkiem, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
7. red. A. B. Pilewska-Kozak, Opieka nad wcześniakiem, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
8. E. Helwich, 500 pytań z pediatrii, https://www.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.1.13.9.
9. A. Góralska, M. K. Borszewska-Kornacka, Ocena wcześniaka po urodzeniu, https://www.koalicjadlawczesniaka.pl/ocena-wczesniaka-po-urodzeniu/
10. J. Gadzinowski, M. Szymankiewicz, E. Gulczyńska, Podstawy neonatologii, wyd. Oddział Wielkopolski Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Poznań, 2014. 11. J. Szczapa, Podstawy neonatologii, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. 12. red. C. Łepecka-Klusek, Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii, wyd. Czelej sp. z o.o., Lublin 2003.
11. J. Szczapa, Podstawy neonatologii, wyd. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
12. red. C. Łepecka-Klusek, Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii, wyd. Czelej sp. z o.o., Lublin 2003.