Kiedy dziecko rodzi się za wcześnie – jak dbać o zdrowie wcześniaka w pierwszych miesiącach życia?

Poród przedwczesny i narodziny wcześniaka są dla większości rodziców ogromnym szokiem, na który zwykle nie są przygotowani. Poza tak prozaicznymi sprawami, jak brak ubranek czy pieluszek dla wcześniaka, rodzice każdego dnia zmagają się ze strachem i niepewnością i to bez względu na to, czy ich dziecko jest skrajnym czy późnym wcześniakiem. Aby ułatwić im oswojenie się z nową rzeczywistością, przygotowaliśmy poradnik, w którym nie tylko wyjaśniamy, czym jest wiek metrykalny, korygowany i retinopatia wcześniacza, ale też podpowiadamy, jak wygląda pobyt na oddziale neonatologii i dalsza opieka nad wcześniakiem w domu.

Wcześniakiem jest każde dziecko, które urodziło się przed 37. tygodniem ciąży. Różnice pomiędzy wcześniakami urodzonymi w poszczególnych tygodniach ciąży są ogromne, dlatego wśród tych maluszków wyodrębnia się 3 grupy:

• ekstremalnie skrajne wcześniaki – najmłodsze maluszki, urodzone pomiędzy 23. a 27. tygodniem ciąży,
• skrajne wcześniaki – dzieci urodzone od 28. do końca 31. tygodnia ciąży,
• średnie wcześniaki – niemowlęta urodzone od 32. do końca 36. tygodnia ciąży.

Czasem wyróżnia się też dodatkową podgrupę tzw. późnych wcześniaków – dzieci, które przyszły na świat pomiędzy 34. a 36+6 tygodniem ciąży.

Wskazany wcześniej 23. tydzień ciąży nazywany jest tzw. granicą przeżywalności. Zdarzają się jednak wyjątkowe sytuacje, kiedy lekarze są w stanie uratować nawet jeszcze mniejsze maluszki. Najmłodszym wcześniakiem jest mały Curtis z USA, który przyszedł na świat w 2020 r. Rok wcześniej lekarzom z Rudy Śląskiej udało się uratować Paulinkę, która urodziła się w 22.  tygodniu ciąży, ważąc jedynie 600 g.

Zaskoczeniem dla rodziców wcześniaków może być sposób liczenia wieku maluszka, który urodził się przedwcześnie. W tej kwestii mogą się spotkać z 2 pojęciami:

• wiek metrykalny wcześniaka – liczony od daty porodu, czyli w taki sposób, jak u donoszonych noworodków,
• wiek korygowany – liczony od planowanego terminu porodu zapisanego w karcie ciąży.

Choć mogłoby się wydawać, że w momencie wypisu ze szpitala wcześniak wygląda jak każdy inny noworodek, to tak naprawdę nadal wymaga on szczególnej opieki. Niektóre powikłania wcześniactwa mogą towarzyszyć mu przez kilka, kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt kolejnych lat – wcześniak pozostaje wcześniakiem już przez całe swoje życie.

U wielu wcześniaków można zauważyć pewne charakterystyczne objawy i cechy, które nie występują już u donoszonych dzieci. Wśród takich cech wcześniactwa można wymienić m.in.:

• obecność mazi płodowej, która pokrywa całe ciało,
• niską masę urodzeniową,
• problemy z oddychaniem,
• trudności z samodzielnym utrzymaniem temperatury ciała,
• cienką, przejrzystą skórę z nie do końca rozwiniętą tkanką tłuszczową podskórną,
• wyprostowane nóżki i rączki w chwili narodzin,
• ciało pokryte meszkiem płodowym (u ekstremalnie skrajnych wcześniaków),
• brak chrząstki w małżowinie usznej (przed 34. tygodniem ciąży),
• u chłopców: niezstąpione jądra do moszny.

Wcześniaki przychodzą na świat w wyniku porodu przedwczesnego, czyli takiego, który odbył się przed 37. tygodniem ciąży. Niestety, jego przyczyny nie są do końca poznane. Wiadomo jednak, że najczęściej mamy do czynienia z połączeniem wielu różnych czynników, które wspólnie wywołują zbyt wczesną akcję porodową.
Potencjalnymi przyczynami porodu przedwczesnego są:

• ciąża mnoga,
• niewydolność szyjki macicy (przedwczesne rozwieranie się szyjki macicy)
• stres,
• ciężka lub długotrwała praca (nie tylko fizyczna),
• reakcje immunologiczne w organizmie mamy,
• niedokrwienie macicy lub łożyska,
• choroby mamy, np. cukrzyca, nadciśnienie, anemia,
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych,
• stany zapalne i zakażenia wewnątrz macicy,
• krwawienie z dróg rodnych
• stosowanie używek (papierosy, alkohol, narkotyki),
• wcześniejsze porody przedwczesne lub poronienia w II trymestrze.

W niektórych przypadkach to lekarze decydują o wywołaniu porodu przedwczesnego. Dzieje się tak, wtedy kiedy istnieje zagrożenie zdrowia lub życia mamy bądź dziecka. Wskazaniami medycznymi do przedwczesnego zakończenia ciąży są m.in.:

• zaburzenia przyrostu masy ciała dziecka,
• stan przedrzucawkowy (gestoza), rzucawka, zespół HELLP,
• oddzielenie się łożyska,
• niedotlenienie dziecka,
• ciąże wielopłodowe (zwłaszcza przy 3 i większej liczbie dzieci),
• niektóre wady rozwojowe i genetyczne dziecka.

Objawy porodu przedwczesnego są podobne do tych, które występują podczas porodu w terminie. Zaliczamy do nich:

• bolesne, nasilające się skurcze macicy,
• odpłynięcie płynu owodniowego,
• uczucie rozpierania w miednicy, pełność w kroczu,
• ból w krzyżu i wewnętrznej części ud,
• nasilone plamienie, krwawienie lub masywny krwotok (charakterystyczny dla oddzielenia się łożyska).

Dowiedz się, jak rozpoznać poród przedwczesny i co robić, kiedy zauważysz u siebie pierwsze objawy.

Sposób porodu wcześniaka jest uzależniony m.in. od stanu mamy i dziecka, zaawansowania ciąży oraz położenia maluszka w macicy. W wielu przypadkach wcześniaki mogą urodzić się naturalnie. Co więcej, jeśli nie ma poważnych, nagłych komplikacji, taki poród uważany jest za bezpieczniejszy zarówno dla mamy, jak i dla dziecka. Jeśli jednak kobiecie albo maleństwu zagraża poważne niebezpieczeństwo (np. w przypadku oddzielenia się łożyska), lekarze zwykle decydują o jak najszybszym wykonaniu cesarskiego cięcia. Poród przez CC odbywa się również w przypadku ułożenia miednicowego oraz niektórych chorób i wad u dziecka, wykluczających możliwość porodu naturalnego.

Podczas porodu przedwczesnego, na sali obecny jest zespól neonatologów z inkubatorem, których zadaniem jest zbadanie maluszka i ustabilizowanie jego stanu. Tuż po porodzie specjaliści dokonują też oceny w skali Apgar, która u wcześniaków jest znacznie mniej wiarygodna niż u donoszonych noworodków. Jeśli dziecko rodzi się na niedługo przed terminem, jest w dobrym stanie i nie wymaga natychmiastowej pomocy, lekarze mogą zezwolić na kontakt skóra do skóry z mamą jeszcze na sali porodowej. W pozostałych przypadkach rodzice zwykle mogą, a nawet powinni kangurować malucha przebywającego na oddziale neonatologii najszybciej, jak to tylko będzie możliwe.

Stan oraz stopień rozwoju wcześniaka w pierwszych dniach po porodzie zależy głównie od wieku ciążowego, w którym przyszedł on na świat:

• ekstremalnie skrajne wcześniaki – mają bardzo niską wagę urodzeniową (poniżej 1000 g), a ich organizmy są jeszcze zupełnie niedojrzałe i niegotowe do samodzielnego życia. Takie maluchy wymagają żywienia pozajelitowego, podłączenia do respiratora oraz wspomagania innych funkcji życiowych, dlatego zwykle trafiają na oddział intensywnej terapii noworodka,
• skrajne wcześniaki (ważące mniej niż 1,5 kg) – są znacznie bardziej rozwinięte, lecz mimo to nadal potrzebują specjalistycznej opieki, wspomagania oddychania, pomocy w utrzymaniu temperatury ciała oraz żywienia przez sondę,
• średnie wcześniaki (o wadze poniżej 2,5 kg) – u tej grupy wcześniaków narządy wewnętrzne pełnią już swoje funkcje.

Takie dzieci wciąż potrzebują jednak wspomagania karmienia, a czasem też wentylacji mechanicznej. Wiele z nich może za to obejść się bez inkubatora lub przebywa w nim bardzo krótko. Maluchy urodzone blisko terminu porodu (ok. 36. tygodnia ciąży) niekiedy nie wymagają już aparatury ułatwiającej oddychanie i karmienie. Mogą jednak mieć problem z termoregulacją.
Skrajne i ekstremalnie skrajne wcześniaki przebywają zwykle w inkubatorze, w którym zapewnia się warunki zbliżone do tych panujących w brzuszku mamy, np. odpowiednią temperaturę, wilgotność powietrza i zaciemnienie. Nowoczesne inkubatory stanowią też barierę chroniącą przed drobnoustrojami. Kiedy wcześniak zaczyna sam kontrolować temperaturę ciała, może opuścić inkubator (zwykle przy wadze 1,5-1,6 kg) i przenieść się do podgrzewanego łóżeczka.

Maluszek może zostać wypisany do domu wtedy, kiedy jest w stanie samodzielnie oddychać, ssać oraz pobierać i przyswajać pokarm, a jego waga przekracza 2 kg. Ostateczną decyzję o wypisie zawsze podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę całościowy stan zdrowia dziecka.

Moment, kiedy i czy w ogóle wcześniak zrówna się rozwojowo ze swoimi rówieśnikami jest indywidualną kwestią. Niektóre dzieci nadrabiają „zaległości” w ciągu pierwszych lat życia, a inne przez wiele lat lub nawet całe życie zmagają się z licznymi powikłaniami i pozostają na granicy lub poniżej normy rozwojowej.

Z uwagi na fakt, że rozwój wcześniaka przebiega zupełnie inaczej niż zdrowego, donoszonego noworodka (zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia), specjaliści opracowali specjalne siatki centylowe dla wcześniaków, które pomagają lekarzom precyzyjnie śledzić postępy maluchów.

Poznaj siatki centylowe i sprawdź, jak je odczytać.

Retinopatia wcześniacza jest jednym z powikłań skrajnego wcześniactwa, które może prowadzić do zaburzeń widzenia, a nawet ślepoty. Nazywana jest chorobą niedojrzałej siatkówki – polega na zaburzeniu w rozwoju naczyń siatkówki prowadzącym do powstania zwłóknień. Najbardziej narażone są na nią dzieci urodzone przed 27. tygodniem ciąży. Dodatkowo, ryzyko rozwinięcia się retinopatii zwiększają niektóre leki i zabiegi wykonywane w celu ratowania życia maluszka.

Oprócz retinopatii, wcześniaki mogą cierpieć też na inne dolegliwości związane z przedwczesnymi narodzinami. Do najczęstszych powikłań wcześniactwa zaliczamy:

• wady wzroku,
• wady postawy,
• uszkodzenia mózgu i ośrodkowego układu nerwowego, krwawienia wewnątrzczaszkowe,
• wady słuchu,
• martwicze zapalenie jelit,
• dysplazję oskrzelowo-płucną, czyli uszkodzenie układu oddechowego, które nastąpiło w wyniku stosowania mechanicznej wentylacji,
• problemy z układem krążenia (przetrwały przewód tętniczy Botalla).

Choć w wielu aspektach opieka nad wcześniakiem niczym nie różni się od opieki nad donoszonym noworodkiem, to jednak rodzice maluszków urodzonych przed 37. Tygodniem ciąży powinni zwracać szczególną uwagę na kilka ważnych kwestii. Organizm wcześniaka narażony był na kontakt z różnymi, niekorzystnymi czynnikami, dlatego stan jego zdrowia musi być ściśle monitorowany przez specjalistów. Oprócz tego, rodzice powinni zadbać o dostosowanie sposobu karmienia oraz pielęgnacji do wyjątkowych potrzeb swojego maleństwa.

Mleko mamy jest najlepszym pokarmem dla noworodka i to bez względu na sposób i termin, w którym nastąpił poród. Z tego względu, nawet skrajnym wcześniakom podaje się niewielkie ilości odciągniętego pokarmu bezpośrednio do brzuszka, przez specjalną sondę umieszczaną w nosku lub w buzi, z której maluch korzysta nawet do 34.-36. tygodnia. Jeśli układ pokarmowy wcześniaka nie jest jeszcze gotowy na żywienie dojelitowe, lekarze decydują o podawaniu mu kroplówek, które dostarczą wszystkich niezbędnych składników odżywczych. Po pewnym czasie kroplówki zastępuje się sondą, a jeszcze później rozpoczyna się nauka samodzielnego pobierania pokarmu z butelki i z piersi.

Większość wcześniaków jest gotowych na naukę ssania butelki lub piersi w czasie, który odpowiada 32.-35. tygodniowi ciąży. Jeśli specjaliści opiekujący się maluchem dadzą „zielone światło”, można zacząć przystawiać go do piersi lub proponować butelkę. W sklepach dostępne są specjalne smoczki o bardzo wolnym wypływie, przeznaczone właśnie dla wcześniaków. Wybór takiego smoczka, a także techniki karmienia maluszka warto skonsultować z neonatologiem oraz z doradcą laktacyjnym.

Jak karmić wcześniaka? Wielu specjalistów poleca karmienie maluszka podczas kangurowania i przystawienie go do piersi nawet wtedy, kiedy nie jest jeszcze w stanie efektywnie ssać (jednocześnie podając mleko przez sondę prosto do żołądka). Polecanymi pozycjami do karmienia wcześniaka piersią są: krzyżowa i spod pachy.

Warto jednak pamiętać, że samodzielne pobieranie pokarmu jest dla wcześniaka ogromnym wysiłkiem, wymagającym skoordynowania ssania, połykania i oddychania. Z tego względu maluch może szybko się męczyć i potrzebować wielu przerw.

Najważniejsze zasady dotyczące pielęgnacji wcześniaka rodzice otrzymują przy wypisie malucha ze szpitala. Sposób układania do snu, noszenia, konieczność korzystania z monitora oddechu, dobór materacyka, łóżeczka i wiele innych kwestii należy zawsze indywidualnie dopasować do potrzeb danego dziecka.
Istnieją jednak pewne ogólne zasady pielęgnacji, które sprawdzą się u wszystkich wcześniaków. Skóra każdego maluszka urodzonego przedwcześnie jest niezwykle delikatna i wrażliwa, dlatego wymaga szczególnej troski:

• do kąpieli używaj tylko łagodnych kosmetyków, a na zalecenie lekarza – emolientów,
• podczas zmiany pieluszki obejrzyj skórę dziecka i sprawdź, czy nie pojawiają się odparzenia,
• zwracaj szczególną uwagę na fałdki, np. w zgięciach kolan i łokci, pod pachami oraz pod szyją – tam również może dojść do odparzeń,
• jeśli skóra maluszka jest sucha lub szorstka, stosuj łagodne kosmetyki nawilżające lub masuj ją oliwką dla niemowląt,
• po osiągnięciu przez malucha wagi powyżej 2kg, zamień pieluszki dla wcześniaków na takie przeznaczone dla noworodków, oznaczone cyfrą 1,
• kupując nowy rodzaj pieluszek, uważnie obserwuj reakcję dziecka – niektóre maluchy mogą źle reagować na dany typ pieluszki,
• pupę malucha przemywaj wacikami nasączonymi przegotowaną wodą, a poza domem korzystaj z chusteczek dla niemowląt nasączanych wodą,
• nie stosuj profilaktycznie kremu do pupy z dużą ilością cynku – może podrażnić skórę dziecka.

Dowiedz się, jak dbać o delikatną skórę noworodka i niemowlaka już od pierwszych dni w domu.

Po opuszczeniu szpitala, wcześniak pozostaje pod opieką lekarza neonatologa, który zajmował się nim od momentu porodu. Wcześniak powinien również mieć swojego lekarza rodzinnego – pediatrę, który będzie oceniał jego rozwój (korzystając m.in. ze specjalnych siatek centylowych), kierował malucha do poradni specjalistycznych oraz zajmował się realizacją szczepień ochronnych. Tak naprawdę, nad każdym urodzonym przedwcześnie dzieckiem czuwa sztab specjalistów: od pediatry, przez neonatologa, audiologa, ortopedę, okulistę, neurologa, kardiologa, rehabilitantów i terapeutów. Zakres oraz częstotliwość wizyt u poszczególnych lekarzy zależy od stanu zdrowia i indywidualnych uwarunkowań każdego malucha

Niestety, wcześniakom i ich rodzicom nie przysługują patronażowe wizyty położnej. Wyjątkiem są dzieci, które niedługo po porodzie opuściły szpital – będą objęte opieką położnej środowiskowej przez pierwsze 6 tygodni, licząc od dnia porodu.

Tuż po porodzie układ odpornościowy wcześniaka działa mniej efektywnie niż u donoszonego noworodka. Jest to spowodowane wieloma czynnikami, do których zaliczamy m.in.:

• brak kontaktu skóra do skóry i wczesnego przystawienia do piersi,
• konieczność podawania leków, w tym antybiotyków,
• przedłużony kontakt ze szpitalną florą bakteryjną,
• opóźnione (nawet o kilka tygodni) podanie mleka mamy,
• krótszy czas ciąży i mniejszą ilość przeciwciał, które maluchy otrzymują od mamy.

Mimo problemów z karmieniem naturalnym, bardzo ważne jest podawanie maluszkowi nawet niewielkich ilości siary, a następnie przejściowego i dojrzałego mleka mamy tak wcześnie, jak to możliwe. Pokarm kobiecy zawiera cenne przeciwciała, czynniki przeciwzapalne, laktoferynę  oraz inne substancje, które wspierają kształtowanie się odporności dziecka i chronią je przed infekcjami.

Dowiedz się, jak karmienie piersią wspiera budowanie odporności maluszka.

Po wypisie ze szpitala, warto nadal podawać maluchowi mleko z piersi. Rodzice powinni też zatroszczyć się o stworzenie warunków i podjęcie działań, które wspomogą odporność malucha, np.:

• dokładne mycie rąk przed kontaktem z dzieckiem,
• unikanie zatłoczonych miejsc i spotkań z chorymi osobami, nawet z członkami rodziny,
• częste spacery na świeżym powietrzu (o ile pozwala na to pogoda),
• nieprzegrzewanie dziecka,
• szczepienie malucha zgodnie z kalendarzem szczepień i zaleceniami lekarzy.

Wcześniaki, których stan na to pozwala powinny otrzymywać szczepienia ochronne zgodnie ze swoim wiekiem metrykalnym. Takie maluszki zwykle dobrze tolerują szczepionki, a niepożądane reakcje występują u nich w takim samym nasileniu, jak u donoszonych noworodków.

Pierwsze szczepionki (przeciwko WZW B) podaje się wcześniakom już w ciągu 24 godzin od porodu, a następne (BCG, druga dawka WZW B, błonica, tężec, krztusiec, polio, HiB, pneumokoki) – jeszcze przed wypisaniem z oddziału noworodkowego.

Kalendarz szczepień wcześniaków jest podobny do tego przeznaczonego dla pozostałych dzieci, z kilkoma różnicami:

• wcześniaki otrzymują bezpłatnie szczepionkę skojarzoną 5w1,
• dzieciom z wagą urodzeniową poniżej 4 kg szczepionka przeciwko WZW B podawana jest w schemacie 4-dawkowym,
• wcześniaki są narażone na zakażenie pneumokokami, dlatego szczepienia przeciwko pneumokokom rozpoczyna się jak najwcześniej. Maluszkom urodzonym przed 37. tc podaje się szczepionkę PCV-10, a przed 27. tygodniem – PCV-13,
• szczepienia przeciwko rotawirusom zaleca się rozpocząć jeszcze podczas pobytu w szpitalu,
• szczepionkę przeciwko gruźlicy podaje się dopiero po osiągnięciu przez dziecko wagi 2000 g.

Poznaj kalendarz szczepień obowiązkowych i zalecanych.

Przeczytaj także:
Przewijanie dziecka – jak przewijać noworodka i niemowlaka?
Atopowe zapalenie skóry – objawy AZS u niemowlaka

Źródła:
    1. D. Madajczak, Problemy noworodka urodzonego przedwcześnie, klinikaneonatologii.wum.edu.pl/sites/klinikaneonatologii.wum.edu.pl/files/powiklania_wczesniactwa.pdf
    2. E. Helwich, Wcześniactwo, www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/noworodek/79079,wczesniactwo
    3. wczesniak.pl
    4. Niezbędnik rodzica wcześniaka, wczesniak.pl/niezbednik-rodzica-wczesniaka-online/
    5. G. Bręborowicz, Położnictwo i ginekologia, wyd. 2, 2015.
    6. red. J. Gadzinowski i inni, Podstawy neonatologii, www.bg.ump.edu.pl/eksiazki/podstawy_neonatologii.pdf
    7. M. Ziętek i inni, Postępowanie w ciąży na granicy przeżywalności płodu, podyplomie.pl/ginekologia/37611,postepowanie-w-ciazy-na-granicy-przezywalnosci-plodu
    8. Rodzi się coraz więcej wcześniaków, www.mp.pl/pacjent/pediatria/aktualnosci/badania/199138,rodzi-sie-coraz-wiecej-wczesniakow
    9. M. Rutkowska, Rekomendacje dotyczące postępowania z matką oraz noworodkiem urodzonym na granicy możliwości przeżycia z uwzględnieniem aspektów etycznych, podyplomie.pl/pediatria/12208,rekomendacje-dotyczace-postepowania-z-matka-oraz-noworodkiem-urodzonym-na-granicy-mozliwosci
    A.B acz, Poród przedwczesny, www.mp.pl/pacjent/ciaza/porod/75436,porod-przedwczesny
    10. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/download/46595/33382
    A.F uchs i inni, Postępowanie w porodzie przedwczesnym – najnowsze wytyczne, www.forumginekologii.pl/artykul/postepowanie-w-porodzie-przedwczesnym-najnowsze-wytyczne
    11. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące cięcia cesarskiego, journals.viamedica.pl/ginekologia_perinatologia_prakt/article/download/63344/47669
    12. szczepienia.pzh.gov.pl/faq/jakie-bezplatne-szczepionki-przysluguja-wczesniakom/
    13. R. Bokiniec i inni, Zasady opieki powypisowej nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie, forumpediatrii.pl/artykul/zasady-opieki-powypisowej-nad-dzieckiem-urodzonym-przedwczesnie
    14. Wcześniak, czyli wielka niewiadoma, podyplomie.pl/medical-tribune/19715,wczesniak-czyli-wielka-niewiadoma
    15. J. Lipa, Układ odpornościowy wcześniaka, fundacjaernesta.pl/uklad-odpornosciowy-wczesniaka/
    16. M. Grałek, retinopatia wcześniaków, www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/oczy/78860,retinopatia-wczesniakow